Probablemente una de cada diez pacientes que acude a nosotros lo hace exclusivamente por ese motivo, y el porcentaje aumenta considerablemente si le preguntamos intencionadamente a las pacientes que acuden por cualquier otra molestia (es decir, son mujeres que tristemente se han acostumbrado a algo que no es normal y por lo tanto no buscan ayuda).
Consideramos como crónico un dolor que esta persistentemente presente por seis meses o más. Generalmente estas pacientes tienen también una alteración en el estado emocional, que, pudiendo ser debida al dolor crónico, hace que este cuadro sea más notorio.
Es frecuente que su rol en la casa o en el trabajo no sea cumplido a cabalidad, que se sienta deprimida, tenga alteraciones en su peso y que sus quejas sobre el dolor parezcan sobredimensionadas en relación con lo que encontramos en los exámenes.
Todo esto se explica si tenemos en cuenta que, generalmente, son pacientes que ya consultaron con varios especialistas y probablemente han recibido tratamientos tanto con antiinflamatorios como con antibióticos, sin obtener mejoría.
Esto las va llevando a una sensación de desesperanza que influye negativamente y hace que focalicen su atención en el dolor que las aqueja.
Es por eso importante que el médico evalúe el componente psicológico de la paciente con mucho cuidado, obteniendo información sobre alteraciones en apetito, sueño, imagen corporal y sobre todo en relación a su vida sexual y su relación de pareja, tanto pasada como actual (El dolor pélvico puede ser una excusa, así sea inconsciente, para no tener relaciones con una pareja con la cual se está pasando por un mal momento).
Entre las causas físicas de dolor pélvico crónico tenemos principalmente patologías ginecológicas como endometriosis, adenomiosis, miomatosis uterina, adherencias, tumores ováricos, congestión pélvica, etc.
Pero no siempre el problema es ginecológico, ya que también, y con frecuencia, enfermedades del colon, de la columna, o incluso sistémicas como la porfiria podrían causarlo.
Dentro de las causas cada vez mas frecuentemente reconocidas de dolor pélvico crónico es la cistitis intersticial (o mejor llamada como síndrome de vejiga dolorosa), una condición anormal en la que la vejiga tiene una inflamación inespecífica intensa sin una causa aparente y que suele afectar enormemente la calidad de vida de la paciente.
Entre las causas de dolor pélvico crónico encontramos a la dismenorrea (mensturaciones dolorosas), endometriosis (presencia de tejido endometrial anormalmente fuera de la cavidad endometrial), el síndrome premenstural, dolor por la ovulación, la enfermedad pélvica inflamatoria (proceso infeccioso usualmente causado por una enfermedad de trasmisión sexual), la retroflexión uterina (mal posición del útero), congestión pélvica secundaria a cirugías, dispareunia (dolor al momento de tener relaciones sexuales), adherencias pélvicas (cicatrices internas usualmente secundarias a cirugías previas), síndrome de colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis, cáncer ginecológico, proctalgia, apendicitis, colitis, cistitis intersticial, fibromialgia, miositis, alteraciones psiquiátricas, abuso sexual, depresión, abuso de sustancias, etc.
Las vías neurológicas del dolor en la pelvis son muy complejas, no es infrecuente que problemas en la llamada “pared abdominal”, como una lesión nerviosa a nivel de los músculos del abdomen, haga que el paciente sienta el dolor como si proviniera de los ovarios. En casos como estos, una simple infiltración de anestesia en ese músculo puede hacer que desaparezca la molestia.
El tratamiento del dolor pélvico puede ser médico y/o quirúrgico.
El tratamiento médico puede tener 2 objetivos: Solo erradicar el dolor o tratar la enfermedad que esté generando el dolor, para así acabar con este. (obviamente esto es lo ideal).
Ejemplo de lo primero es la estimulación eléctrica transcutanea de los nervios, que se está usando para dismenorrea por endometriosis recidivante, mientras un ejemplo de lo segundo sería el tratamiento de fulguración de focos endometriosicos por laparoscopia en una paciente con endometriosis.
El tratamiento quirúrgico se hace normalmente por laparoscopia, que sirve muchas veces para diagnóstico y tratamiento en el mismo acto operatorio.
La laparoscopia consiste en realizar solamente unas cuantas incisiones de no mas de 2 cm de diámetro a través de las cuales se introduce una cámara e instrumentos de trabajo y que permiten una visualización óptima de los órganos internos y una recuperación mucho mas rápida y efectiva para la paciente.
En pacientes con dolor pélvico crónico es muy frecuente encontrar endometriosis, y en estos casos, se resecan los focos grandes y se destruyen los pequeños. Siempre es recomendable intentar obtener alguna muestra para estudio patológico.
Otro hallazgo frecuente es el de adherencias (cicatrices internas), las que deben ser eliminadas con cuidado para evitar sangrados internos.
Muchas pacientes con dolor intenso sin causa aparente pueden beneficiarse también por la ablación laparoscópica de los nervios uterinos, la que se hace a nivel de los ligamentos útero sacros, teniendo cuidado de no lesionar los uréteres, que deben siempre ser correctamente identificados antes de proceder a la cauterización del ligamento.
Otro procedimiento para dolor utilizado previamente era la neurolisis presacra. Actualmente, un procedimiento que ha mostrado un beneficio importante en estas pacientes es la instalación de un dispositivo colocado a través de la piel y hasta la columna sacra y que a través de estímulos nerviosos literalmente bloquea la señal dolorosa, esta terapia se conoce como Neuromodulacion sacra y se considera un recurso potencial para casos refractarios a otros tratamientos.
Vemos entonces, que el dolor pélvico crónico es un problema frecuente y complejo, donde se juntan componentes psicológicos y físicos, que muchas veces no conseguimos identificar plenamente.
La laparoscopia es definitivamente, una de las mejores armas con que contamos para efectuar un buen diagnóstico y un tratamiento correcto en estas pacientes.
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